Santé : mise en conformité des contrats responsables et devoir d'information (Analyse)

Pour bénéficier des avantages sociaux et fiscaux, les contrats santé responsables, régis par l’article L 871-1 du code de la Sécurité sociale, doivent depuis le 1er avril 2015 se conformer à un nouveau cahier des charges prévoyant des garanties minimales et maximales. Cette mise en conformité est un véritable casse-tête administratif et informatique pour les assureurs en raison du nombre très important de contrats gérés. Elle pose également des questions juridiques du fait des modifications de garanties qui en résultent. Rappelons que pour toute modification d’un contrat d’assurance, l’assureur est tenu d’informer le souscripteur du contrat en respectant un délai de prévenance et de recueillir son accord qui doit être matérialisé par un avenant au contrat. Le fait que ces modifications soient consécutives à un changement de la réglementation ne dispense pas l’assureur de ses obligations d’information.

L’opposabilitéau souscripteur

Dans le cas des contrats responsables, le législateur a prévu des dispo­sitions spécifiques. L’article L. 112-3 alinéa 5 du code des assurances dispose que :« Toute addition ou modification au contrat d’assurance primitif doit être constatée par un avenant signé des parties. Par dérogation, la modification proposée par l’assureur d’un contrat complémentaire santé individuel ou collectif visant à le mettre en conformité avec les règles fixées par le décret en Conseil d’état mentionné à l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale est réputée acceptée à défaut d’opposition du souscripteur. L’assureur informe par écrit le souscripteur des nouvelles garanties proposées et des conséquences juridiques, sociales, fiscales et tarifaires qui résultent de ce choix en application du même article. Ce dernier dispose d’un délai de trente jours pour refuser par écrit cette proposition. Les modifications acceptées entrent en application au plus tôt un mois après l’expiration du délai précité de trente jours et dans un délai compatible avec les obligations légales et conventionnelles d’information des adhérents ou affiliés par le souscripteur ».

Il résulte de ce texte que l’assureur a l’obligation d’informer le souscripteur des contrats santé individuels ou collectifs des modifications et des conséquences résultant de la mise en conformité des contrats responsables au minimum deux mois avant la date de renouvellement du contrat (un mois de réflexion plus un mois de délai d’application). Cette information vaut avenant au contrat initial. Il est réputé accepté par le souscripteur de la garantie s’il n’est pas contesté par ce dernier dans les délais prescrits.

Ces dispositions visent, de façon générale, toutes les modifications d’un contrat complémentaire santé qu’il soit souscrit à titre facultatif ou obligatoire. Il peut donc s’agir aussi bien des modifications concernant le niveau des garanties que tous les ajustements en lien avec la réglementation.

Le défaut d’information de l’assureur rend inopposable au souscripteur tout changement de garanties proposé dans la mesure où celui-ci n’a pas pu donner son consentement.

Le fait que le contrat souscrit prévoit expressément une clause selon laquel­le l’assureur a la faculté de modifier unilatéralement le contrat pour suivre les évolutions réglementaires est inopérant en l’espèce. Un assureur ne peut déroger aux dispositions de l’article L. 112-3 du code des assurances par une clause contractuelle du fait que ces dispositions ont un caractère obligatoire.

Cas particulierdes contrats collectifs

En ce qui concerne les contrats collec­tifs, le souscripteur a également des obligations d’information en cas de modification du contrat groupe conformément à l’article L. 141-4 du code des assurances.Cet article prévoit en effet que :« Le souscripteur est tenu :

– de remettre à l’adhérent une notice établie par l’assureur qui définit les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de sinistre ;

– d’informer par écrit les adhérents des modifications apportées à leurs droits et obligations, trois mois au minimum avant la date prévue de leur entrée en vigueur. La preuve de la remise de la notice à l’adhérent et de l’information relative aux modifications contractuelles incombe au souscripteur. L’adhérent peut dénoncer son adhésion en raison de ces modifica­tions. Toutefois, la faculté de dénon­ciation n’est pas offerte à l’adhé­rent lorsque le lien qui l’unit au souscripteur rend obligatoire l’adhésion au contrat […] ».

Il incombe donc à l’assureur de remet­tre au souscripteur une notice d’information à charge pour ce dernier de la communiquer aux assurés du groupe afin de les informer individuellement du changement des garanties. Le délai d’information pour le souscripteur en cas de modification d’un contrat collectif est de trois mois.

Ce texte confirme également la possi­bilité donnée à l’adhérent de dénoncer son adhésion en raison des modifications du contrat collec­tif.

Cette possibilité n’est bien entendu offerte qu’aux seuls contrats collec­tifs à adhésion facultative. Pour les contrats collectifs à adhésion obligatoire, les adhérents à la convention de groupe ne peuvent en aucun cas résilier à titre individuel leur contrat. Ce droit appartient au seul souscripteur du contrat groupe pour l’ensemble des membres affiliés.

Précisons enfin que ces règles concernant les modifications des contrats sont spécifiques aux assureurs relevant du code des assurances. Pour les mutuelles et les insti­tutions de prévoyance elles sont seulement tenues de notifier à leurs adhérents, sans condition de forme ni de délai, les modifications des garanties décidées en assemblée générale concernant leurs statuts ou leurs règlements. C’est seulement pour les contrats collectifs conclus avec ces organismes que les modifications des contrats doivent être constatées par un avenant signé des parties. Il n’y a pas non plus de contrainte de délai pour notifier ces modifications.

En résumé, malgré le caractère obligatoire de la réforme des contrats responsables au 1er avril 2015, les assureurs ne peuvent s’exonérer de leur devoir d’information à l’égard des assurés dans les conditions rappe­lées précédemment.

Le défaut d’information par l’assureur rend inopposable au souscripteur les modifications de garanties et lui donne droit de dénoncer le contrat sans devoir respecter les délais de préavis. Le manquement d’information peut également enga­ger la responsabilité de l’assureur s’il cause au souscripteur un préjudice notamment en matière sociale ou fiscale.

A retenir

• L’informationdu souscripteurrend opposablele changementde garantie.
• Les mutuelleset les institutionsde prévoyancesont seulement tenues de notifier les modificationsde garantie adoptées en assemblée générale.
• Le souscripteur dans le cadredes contrats collectifs a trois moispour informerles adhérents.

Sélectionné pour vous

Branche assurance : un nouvel accord sur la qualité de vie et des conditions au travail (QVCT)

Complémentaire santé : le point sur les dispenses d'affiliation depuis le 1er septembre 2022 (Analyse)

Mise en conformité des contrats collectifs : les précisions de la DSS