Europe LES DÉPENSES DE SANTÉ SURVENUES À L'ÉTRANGERLa Sécurité sociale doit apporter un complément de remboursement si des soins médicaux ou hospitaliers, dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne, sont mieux remboursés en France.

Europe LES DÉPENSES DE SANTÉ SURVENUES À L'ÉTRANGER

La Sécurité sociale doit apporter un complément de remboursement si des soins médicaux ou hospitaliers, dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne, sont mieux remboursés en France.

Le 22 septembre 1998, un ressortissant français en voyage à Londres, monsieur M., est hospitalisé pendant deux jours. L'établissement ne relevant pas du Service national de santé, il doit régler le coût de ses soins : 3 002 €. De retour en France, il réclame le remboursement à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, qui refuse. Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre donne raison à l'organisme. En Grande-Bretagne, précise le jugement du 9 février 2000, la prise en charge du risque maladie est assurée par le Service national de santé, sous forme d'octroi de soins et de produits. Les soins n'ayant pas été dispensés dans un établissement relevant de ce service, aucune tarification n'est possible et l'article 34 du règlement CEE n° 574/72 du 21 mars 1972 est inapplicable. Ce texte prévoit le remboursement par l'organisme d'affiliation aux tarifs appliqués dans le lieu de séjour. Monsieur M. se pourvoit en Cassation, avec succès. Nonobstant les dispositions du texte précité, lance la Cour dans un arrêt du 28 mars 2002, et celles de l'article 22 du règlement CEE n° 1408/71 (conditions de prise en charge des soins dispensés lors d'un déplacement à l'étranger), la caisse du lieu d'affiliation doit rembourser les frais selon le tarif applicable à des soins identiques dispensés en France. De sorte que " si le remboursement effectué en application des règles en vigueur dans l'État de séjour est inférieur à celui qui aurait résulté de la législation en vigueur dans l'État d'affiliation, un rembour-sement complémentaire correspondant à la différence doit être accordé par l'institution compétente ". En clair, dit la Cour, " la CPAM doit prendre en charge les frais de mon- sieur M. selon le tarif applicable à des soins identiques dispensés en France ".

Urgence ou prévision

Pour la Cour, toute la solution du litige repose sur l'article 49 (ex-art. 59) du traité du 25 mars 1997 relatif à la libre prestation de services dans le marché intérieur, tel qu'il est interprété par la Cour de justice des communautés européennes (CJCE). Elle vise précisément l'affaire Vanbraekel contre l'Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC) du 13 juillet 2001. Mais là, les circonstances diffèrent. Madame D., ressortissante belge, projette de subir une intervention chirurgicale orthopédique en France. Afin que l'opération soit prise en charge par l'ANMC, elle se prévaut de l'article 22 du règlement CEE n° 1408/71. Son paragraphe 1 prévoit la prise en charge pour les travailleurs, salariés ou non, ayant droit aux prestations, si leur état vient à nécessiter d'urgence une intervention au cours d'un séjour sur le territoire d'un autre État membre (cas de monsieur M.), ou si l'assuré est autorisé par l'institution compétente à se rendre sur le territoire d'un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés. Le paragraphe 2 de l'article 22, rappelle encore la CJCE, précise que l'autorisation ne peut pas être refusée lorsque les soins en question figurent parmi les prestations prévues dans l'État d'affiliation et qu'ils ne peuvent être dispensés dans le délai nécessaire dans l'État de résidence, compte tenu de la santé de l'assuré et de l'évolution probable de la maladie. L'ANMC refuse son autorisation : la demande n'est pas assez motivée, car il n'est pas produit l'avis d'un médecin exerçant dans une structure universitaire nationale. Madame D. passe outre. Elle est opérée en France en avril 1990 et saisit le tribunal du travail de Tournai (Belgique) pour être remboursée. Elle est déboutée. Mais le 8 octobre 1993, la cour du travail de Mons (en Belgique toujours) juge excessive l'exigence de l'avis d'un professeur d'université belge pour délivrer l'autorisation. De plus, l'expert qu'elle mandate estime que le rétablissement de madame D. nécessitait à l'époque une hospitalisation qui pouvait être donnée dans de meilleures conditions en France. Mais à quel remboursement peut prétendre l'assurée ? Les 38 608,89 F (5 803,56 €) d'après les coefficients de la loi française ou les 49 935,44 FB (1 237,87 €) d'après le système belge ? La cour d'appel interroge la CJCE. D'abord, précise cette dernière, l'ar-ticle 22 §2 du règlement de 1971 identifie deux cas dans lesquels l'autorisation ne peut pas être refusée. Mais la loi belge peut en ajouter d'autres, comme ici lorsqu'il est établi que l'hospitalisation peut être réalisée dans de meilleures conditions à l'étranger. Il s'agit alors d'une autorisation au sens de l'article 22 §1, en conclut la CJCE. Ce texte, poursuit-elle, confère à l'assuré le bénéfice des prestations servies comme s'il était affilié dans l'État des soins, pour le compte de son organisme d'origine qui remboursera ultérieurement (lire l'encadré ci-contre). Ce qui contribue à faciliter la libre circulation des assurés sociaux.

La meilleure protection

Il s'ensuit que l'assuré auquel l'autorisation a été illégalement refusée est en droit d'obtenir de son organisme social le remboursement des soins effectués dans un autre État membre. Seule la durée des prestations demeure régie par la loi de l'État d'origine. Quant au montant du remboursement, analyse la CJCE, l'article 22 n'empêche nullement qu'une loi prévoit un remboursement complémentaire par l'organisme social d'affiliation lorsque les coefficients sont plus avantageux que dans l'État des soins. Mais, affine la Cour, l'article 59 du traité relatif à la libre prestation de services (hospitaliers compris) s'oppose à ce qu'il en soit autrement. Car, si les soins prodigués dans un autre État sont moins bien pris en charge que ceux fournis dans l'État d'origine, il y a obstacle à la libre prestation de services.



(Cass., ch. sociale, 28 mars 2002, n° 00-15.903 ; CJCE, 12 juillet 2001, aff. C-368/98.)



PRESTATIONS EN NATURE SEULEMENT

Il ressort de l'article 36 du règlement CEE n° 1408/71 que le remboursement intégral entre institutions concerne les seules prestations servies par l'institution d'un État de séjour pour le compte de l'organisme d'affiliation national du patient. Ce remboursement ne porte que sur les prestations en nature dont la prise en charge par l'institution du lieu de séjour est admise par sa législation et dans l'exacte proportion où elle est prévue. Il ne résulte pas de ce texte que l'assuré a droit au remboursement de l'intégralité des frais supportés, en conclut la Cour de justice des communautés européennes.